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原位微波消融在侵及骨组织的软组织肿瘤保肢手术中的初步应用
来源: 发布时间:2017-03-28 点击量: 1498

【 摘要】 目的 探讨 原位 微波消融技术在侵 及骨组织 的软 组织肿瘤保肢手 术中的应用价值 。 方 法 对 2009 年 3 月- 2011年 8 月收治 的 10 例 侵及 骨组织的恶性或交界性软组织肿瘤 患者结合原位微波消融技术进行保肢 手术 ,术后 3个 月按骨与软组织肿瘤协会 (M usculoskeletal Tum or Society ,M ST S )评 分评估术后肢体功 能,观察 随访期 间局部 复发及周身转移情况 。 结果 10 例病 例全部获得 随访 ,平 均随访时间 8.9 个月 (3~ 25 个月 ) 。 保 肢手术全 部成功,M STS 评 分上肢 1例 27 分,下肢 9 例平均 25分 (16~ 30 分) 。 优 良率为 90%。 术后 3、17 个月局 部复发各 1例 ,肺部转移 2 例 。 其 中 1例 复发伴肺 转移 患者截肢术 后 3 个月死 亡 ,余 2 例末 次随访 时均 带瘤生 存 。 结论 在严格掌握手 术适 应证的基础上对侵及骨组 织的软组织肿瘤施行结合 原位微波消融技术 的保肢手 术 ,可 以在未增加复发率 的情况下降低手术操作难 度,提高成功率 ,初 步临床效果满意。

某些恶性或交界性软组织肿瘤往往会侵及相 邻骨组织 。 通常的保肢手术方法是完整分离软 组织肿瘤及被侵及 的骨组织,然后将二者一同切 除, 再进 行相应的骨与软组织重建术闭。 自2009 年 3 月一20 l1 年 8 月 ,我们对收治的 10 例侵及骨 组织的恶性或交界性软组织肿瘤患者施行结合原 位微波消融技术的保肢手术,在分离肿瘤及受累 骨组织后先对软组织肿瘤及被侵及 的骨组织予以 原位微波消融 ,而后再分块切 除软组织肿瘤受累 骨质部分 ,并进行组织修复和功能重建,初步临床 效果满意,现报告如下。 

1 资料与方法 

1.1 一般资料 

本组中男6 例,女4 例 ,平均年龄 38.9 岁(28~ 53 岁) 。 病理诊断:恶性纤维组织细胞瘤 4 例 ,纤 维肉瘤 1例,韧带样纤维瘤 2 例,血管外皮瘤 1例 , 恶性黏液细胞 肉瘤 1例 ,恶性黑色素瘤 1例 。 发生 部位:大腿 5例 ,小腿 3 例,骨盆 1例,锁骨旁 1例。 

1.2 治疗 方法 术前结合肿瘤的病理类型、部位、骨破坏程度 及患者全身情况等进行保肢手术的必要性和可行 性评估 。 对有保肢指征的病例根据 x 线片、C T 、 M R I及 EC T 等影像学资料,准确测量肿瘤边界及 被肿瘤侵及骨组织的病变范 围,确 定手术安全边 界,并对骨盆肿瘤或 巨大肿瘤行血管栓塞治疗。 

术 中首先对肿瘤 、瘤段骨及周 围重要血管神 经、部分正常骨干予以分离显露 ,根据术前设计的 安全界限,将 需要切除的肿瘤组织连同被侵及的 骨 骼 用 盐 水 垫与 正 常 组 织 隔开 ,随 后根 据 肿 瘤 体 积大 小分别将 2~8 根微波天线直接插入软组织 肿 瘤 中进 行肿 瘤消 融 。 消 融 范 围达 到 整个 软组 织 肿 瘤 、被 侵及 骨组 织 的接触 面 以及 受 累骨骼 ,且 应 需超 出骨骼受累范围不少于3 cm ,必要时可在被 侵及骨骼处以3.0- 4.0 m m 钻头均匀钻孔(钻孑 L间 距 约为 1.5 cm ) 后插 入微波 天线进 行消融。 持续 冰水冲洗盐水垫 以保护正常组织不受热损伤。 微 波机采用 80~120 W 功率 ,测温针 监测肿瘤表面 温 度 及 内部 均达 到 50 ℃ 以上 ,维 持 20~ 30 m in 即 可 。 分块切除软组织肿瘤 ,刮 除骨组织受累部分 的肿 瘤 组 织 并进 行重 建 手 术 ,一 般 采 用骨 水泥 +骨粉混合物填充骨缺损区,髓 内钉或钢板、螺钉行 内固定 ,软组织修复 、覆盖创面 。 常规 留置 引流 管,伤 口愈合后参 照美国国家癌症 综合 网络 (the N ation al C om p rehensiv e C ancer N etw ork , N C C N ) 指南,转 内科进行放疗或化疗等辅助治疗 。

1.3 观 察指 标 

按肌 肉骨骼肿瘤协会 (M usculoskeletalTum or Society,M ST S) 评分 评估患者术后3 个月肢体功 能, 同时在 随访期间 内观察 患者局部复发及周身 转移情况 。 

2 结果 

保 肢 手 术 均 获 成 功 , 平 均 手 术 时 间 4.5 h (2.5~ 12.0 h) 。 全 部 患 者 术 后 均 得 到 随 访 ,平 均 随访 时间 8.9 个 月(3~ 25 个月) 。 M ST S 评分 :上 肢 1例 27 分,下肢 9 例平均 25 分(16~ 30 分) 。 优 5 例, 良4 例, 中1例 ,优 良率为90%。 术后 3 个月、 17个 月 局部 复 发各 1例 ,肺部 转 移 2 例 。 其 中 1例 复发伴肺转移患者截肢手术后 3个月死亡 ,余 2 例 末次随访时均带瘤生存 。 典型病例见图 1,2。 

3 讨论 

3.1 微波 消融 技术 的治疗 原理 

微 波是 1种频 率为 2 450 H z的 电磁波 ,可 以使 作用范围内的水分子产生共振运动 ,彼此摩擦 形 成热效应 ,迅速升高温度 。 一般而言,肿瘤组织尤 其是恶性肿瘤 中含有较 多的血液成分 ,产生热的 速度更快 ;另外,肿瘤细胞在 43℃ 的温度下超过 30 m in 即可 凋亡 ,而正 常细胞 可耐 受这 一温 度 。 

3.2 微 波消 融技 术 的临床应 用 

微 波热 疗 已广泛 应 用于 肝 、脑 、 肾、肺 、骨骼 等 多个器 官 的肿瘤治 疗 “ 。 国外 学者 将微波 热 疗技 术应用于照射治疗距离皮肤表面不超过4 cm 的浅 表 软 组织 肿瘤 ,结 果表 明 ,微波 技 术可 达 到诱 导肿 瘤细胞凋亡坏死 以及缩小肿瘤 、减轻疼痛 症状 的 目的 。 国内赵美毅等 使用微波辐射加放疗的 方法治疗晚期软组织肉瘤 ,结果显示,其部分缓解 率、完全缓解率、3 年生存率和 5 年生存率均 明显 高于单纯放疗组 。 近期张明华等u 报道 256 例原 发性软组织肉瘤 的手术治疗,其 中对侵犯骨组织 的病例按微波 灭活保肢手术处理,结果总体病例


3.4 微波 消融 技术 的优 势 

总的说来 ,对于侵及骨组织的软组织肿瘤 ,微 波消融技术的优势体现在 以下几个方面:(1)手术 难度 降低 ,保肢手术成功率增加 。 经原位微波消 融的软组织肿瘤及被侵及的骨组织可实现分块切 除,降低了手术难度;对软组织肿瘤及被侵及的骨 组织进行消融,或在软组织肿瘤及与其接触 的骨 组织肿瘤被彻底消融的情况下再对被侵及骨质进 行处理,可 以做到“ 无瘤保肢”,避免肿瘤的污染播 散 ,减少术后复发的机会,从而使一些本没有条件 进行保肢的患者能够保肢成功,大大提 高保肢机 会 ,术后生活质量 明显改善 。(2) 最大限度地保 留 骨组织,即保留了支撑结构,可避免因骨缺损太多 带来的重建困难,进而简化重建手术,也避免了假 体植入产生的并发症H]。(3) 手术时 间和出血量 明 显减少 ,手术相关并发症风 险降低 。 微波 的热效 应破坏并栓塞肿瘤滋养血管 ”,使切除过程 中出 血 明显 减 少 ; 同 时手 术 难度 降低 导 致 手 术 时 间缩 短 ,手术损伤减轻 ,降低 了手术并发症的发生率。 

3.5 软组织肿瘤 的预后问题 

软组织肿瘤 的预后与多种 因素有关 ,最重要 的是肿 瘤性质与组 织学分级; 同时肿瘤大小 、部 位 、解剖关系以及局部切除是否彻底等也是影响 预后 的关键 因素 矗 。 本研 究中 1例为初 次手术 后 5 个月复发,拒绝接受截肢手术而强烈要求行保 肢手术,再次手术后3 个月局部复发。 1例为颈胸 部恶性黑色素侵及锁骨 ,难 以彻底进行颈部淋 巴 结清扫,术后发生肺部转移 。 1例术后局部复发伴 肺转移患者截肢手术后 3 个月死亡 。 本组 资料虽 然初步体现 了微波消融技术在软组织肿瘤保肢术 中的应用价值,但病例数量偏少 ,随访 时间偏短, 保肢术结合微波消融对软组织肿瘤预后 的影响 , 包 括对 复发 、转移及远期生存率等的改善 尚需更 多的病例积 累以及更长的随访时间来验证。

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