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经尿道等离子体双极电切与经尿道普通电切 对前列腺增生症的疗效比较
来源: 发布时间:2017-03-27 点击量: 1739

    良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见病,在美国40~80岁的男性中大约有30% ~40%的人因BPH而需要做前列腺手术 。所以,选择合适的治疗方法对提高BPH患者疗效尤为重要。自2000年底起,我们应用经尿道前列腺等离子体双极电切(PKRP)治疗BPH并与同期行经尿道前列腺电切术(TURP)患者作疗效比较,现将结果报道如下。

对象与方法

     1.对象:为广东省人民医院泌尿外科和广东龙川县人民医院泌尿外科2000年12月至2004年12月间手术的前列腺增生症患者共400例。分为两组,PKRP组:年龄58~91岁,平均74.1岁;前列腺重32~146g,平均56.3 g±40.2 g。术前带尿管86例,23例合并膀胱结石,均行PKRP+汽压弹道碎石取石术。术前IPSS平均27.1分±4.5分;平均最大尿流率(Qmax)为6.1 ml/s±2.4 ml/s;剩余尿量(RU):102.3 ml/s±43.3 ml/s;QOL为5.6分。TURP组年龄56~90岁,平均73.8岁;前列腺重34~120.3 g,平均49.3 g±36.6 g。术前带尿管82例,21例合并膀胱结石,均行TURP+汽压弹道碎石取石术。术前IPSS平均26.9分±4.2分,平均最大尿流率(Qmax)为5.7 ml/s±2.4 ml/s;RU:105.3ml/s±45.3 ml/s;QOL为5.7分。

     术前均常规行直肠指检,B型超声及血清前列腺特异抗原(PSA)检查,必要时作经会阴前列腺穿刺活检,以排除前列腺癌。术前和术后1个月、6个月分别测定最大尿流率,B超测前列腺体积,并作IPSS评分。

     2.手术适应证:(1)尿潴留(拔出尿管后不能排尿);(2)残余尿>60 ml,下尿路梗阻症状比较明显;(3)因BPE所致反复肉眼血尿;(4)因BPO所致的。肾功能损害;(5)因BPO所致合并膀胱结石;(6)因BPO所致反复泌尿系感染。

     3.手术方法:PKRP组:常规硬膜外麻醉,冲洗液平面距手术台60~70 cm。手术去除前列腺组织达前列腺包膜,英国Gyrus Medical有限公司经尿道等离子体双极电切系统30。镜,27F外鞘,360。旋转连续冲洗经尿道等离子体双极电切镜。电极设置:双极电切130~150W,双极电凝70W。冲洗液为生理盐水。不行耻骨上造瘘,监视器下直视人镜。等离子体双极电切环与传统电切环相同,采用与传统TURP完全相同的手术方式。术后常规生理盐水持续点滴冲洗,1~4 d拔尿管,术前和术后分别测定血Na 、K 、Cl一、血红蛋白、血细胞压积和血气分析。随访1~6个月。

     4.TURP组:常规硬膜外麻醉,德国Wolf内窥镜电切系统,冲洗液为5% 葡萄糖溶液。术后3~6d拔尿管。术前和术后分别测定血Na 、K 、Cl一、血红蛋白、血细胞压积和血气分析。随访1~6个月。5.统计学方法:采用SPSS 11.0软件包行t检验。

结 果

     1.症状改善:两组术后症状均有明显改善(P<0.001)。PKRP组IPSS从术前的27.1分±4.5分下降至术后1个月的12.3分±3.6分和术后6个月的11.3分±3.4分。而TURP组IPSS从术前的26.9分±4.2分下降至术后1个月的11.7分±3.7分和术后6个月的1O.8分±3.6分。两组均能明显改善症状,比较结果差异无统计学意义(P>0.05)。

     2.尿动力学改变:两组病例术前与术后最大尿流率有明显的提高(P<0.01)。PKRP组最大尿流率由术前6.1 ml/s±2.4 ml/s增加至术后1个月的14.6 ml/s±3.6 ml/s和术后6个月的18.6 ml/s±3.5 ml/s。TURP组最大尿流率由术前5.7 inl~s±2.4 ml/s增加至术后1个月的18.3 ml/s±3.8 ml/s和术后6个月19.1 ml/s±3.7 ml/s。两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

     3.并发症:PKRP组术后近期并发症:2 w 内镜下及肉眼血尿100% ,1个月90例(45%),6个月1例。拔出尿管后尿潴留12例(6%),重新插尿管2~3 d拔除治愈。无1例出现TURS,术中及术后血钾、血钠及血常规正常。无1例患者需要输血。TURP组:出现的症状与PKRP组相似,但5例发生经尿道前列腺电切综合征(TURS)(2.5%),18例需要不同程度输血(9%)。

     4.手术时间:PKRP组手术时间:手术时间16~58 min,平均38 min±11min。TURP组手术时间21~98 min,平均53 min±12 min PKRP手术时间短于TURP组,差异有统计学意义(P<0.05)。

     5.血液指标测定:PKRP术后血红蛋白、血细胞压积以及血钠下降明显低于TURP。PKRP组血红蛋白由术前131 g/L下降至术后124 gL,血细胞压积由0.45下降至0.42,血Na 由141.4 mmol/L下降至140.3 mmol/L。TURP组血红蛋白由术前的139 g/L下降至术后114 g/L,血球压积由0.45下降至0.40,血Na 由142.7 mmol/L下降至137.5mmolZL。两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

     6.性功能改变:阳萎发生率PKRP组为14.3%(15/105)。TURP组为15.2% (16/105),两组无显著性差异(P>0.05)。逆行射精PKRP组发生率为48.6%(35/72),TURP组为46.7% (38/82),差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

     PKRP能安全有效地切除前列腺组织至前列腺包膜,治疗效果达到TURP,并且较好的解决了TULIP术的主要并发症TURS以及术中出血所难以克服的缺陷。究其原因,首先在于该电切部件必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用生理盐水作为导电液体的工作电极与回路电极均位于电切环内,电流无需通过患者身体。高频电能通过导电的生理盐水构成精简的局部控制回路,电切环工作电极与其自身附带的回路电极间形成一个高能的等离子球体,构成该等离子球体的电离颗粒具有足够的能量将靶组织内的有机分子键打断,使靶组织融化为基本分子和低分子随即破碎、汽化。但靶组织表面温度仅达40% ~70% ,切割精确,创面凝固层的厚度适中,仅有0.5~1 mm ,切割的同时具有良好的止血效果,而且其热穿透也不会伴有任何更深层的周围组织热损伤 。

     传统单极TURP由于工作电极位于电切环处,回路电极则位于患者身体表面所贴附的负极板,来自工作电极的电流通过患者身体形成电流回路,靶组织接触面温度超过400% ,热穿透常伴有一定的周围组织热损伤。而且创面凝固层却比较薄,约0.1~0.3 mm,止血效果差,手术视野也欠清晰,还导致冲洗液(非电解质冲洗液)大量吸收,增加了心脏负担,尤其对于糖尿病患者等更容易诱发电解质紊乱和昏迷等严重并发症的发生。而PKRP术式由于出血少,手术视野清晰,不用在止血方面浪费很多时间,从而大大缩短了手术过程。本研究结果显示,PKRP组中无l例TURS的发生,而在同样的术者和手术条件下,TURP组中发生率达到2.5% ,可以说明TURS的发生总是难以避免的。尽管TURS方法目前国际上报道TURS的发生率有一定差异 J,可能由于冲洗液本质上的不同,导致TURS在这个方面难免的担心。PKRP用生理盐水作为冲洗液不会导致低钠血症,减少了对机体电解质平衡的干扰,可延长患者耐受手术的时间,从而减少TURP的发生,尤其对前列腺体积较大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者,PKRP提供了一个较为安全的手段。但如冲洗液吸收过多,仍有可能导致血容量增加。

      传统TURP,即使有经验的TURP手术医师,也会由于出血和TURP再狭窄的危险性,随手术时间延长而增加 。而PKRP,因其出血和TURS危险性低,患者可以耐受更长的手术时间,手术的选择可以不受前列腺体积的限制,术中视野清楚,不会引起包膜切穿和液体外渗,因而不易损伤勃起神经包膜。另一方面,PKRP手术时,由于双极作用原理,增生前列腺组织与前列腺包膜的阻抗问具有一定的差别,而使增生组织切除效率很高,而包膜切除效率较低lL6]。切至包膜时,常有“切不动”的感觉,能起到手感上的提醒,防止了切穿的危险,增加了经尿道前列腺手术切除的安全性。但我们的体会是前列腺包膜切不穿是相对的,PKRP术式仍有切穿包膜的危险。再者,在费用方面,PKRP因术后出血少,多

数患者可以在48 h内拔除尿管,住院时间短,治疗费用相对TURP也有所降低。所以PKRP极有可能取代TURP而成为腔内治疗BPH主要手术方式。但其长期疗效、远期并发症及安全性方面还有待进一步的长期跟踪随访。


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