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经尿道等离子体双极电切术联合腔内 剜除法治疗前列腺增生
来源: 发布时间:2017-03-27 点击量: 1684

     等离子体双极电切术(plasmakinetic resection of the prostate,PKRP)是继经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺汽化电切术(TuVP)后发展起来的第三代治疗良性前列腺增生(BPH)的腔内微创技术,具有易掌握、止血效果好、组织损伤小、安全性高等优点。广东省佛山市南海区黄岐医院泌尿外科2003年1月~2005年1月采用PKRP联合腔内剜除法治疗BPH 58例患者,疗效良好,现报道如下。

对象与方法

     1.研究对象:本组58例,年龄58~78岁,平均年龄(60 4-6)岁。反复排尿梗阻3~6年,有尿潴留史28例,合并有巨大膀胱憩室、肾积水和不同程度的肾功能损害l2例。按ROUS标准:前列腺肿大Ⅱ度20例,Ⅲ度25例,Ⅳ度l3例。前列腺质量40~90 g,平均50 g。国际前列腺症状评分(IPSS)(28.54-3.0)分,生活质量评分(QOL)(5.0 4-0.5)分,最大尿流率(7.0 4-2.5)ml/s,B超测量剩余尿量(80 4-25)ml。直肠指诊、前列腺特异性抗原(PSA)测定以及术后病理诊断符合BPH。伴有高血压、冠心病、糖尿病和肺气肿l2例,经纠正心肺功能和控制血糖,可耐受手术。合并膀胱结石l0例。

     2.手术方法:连续硬膜外麻醉,取截石位。采用英国Gyrus公司等离子体双极电切系统,30度镜27F外鞘,360。可旋转持续灌洗电切镜,双极电切环,功率80~160 W。生理盐水作为冲洗液。合并膀胱结石者,先用Wolf 24 F膀胱碎石镜和气压弹道碎石器击碎结石,并用Ellik冲洗器冲吸出结石。然后插入等离子双极电切镜,观察膀胱三角区与膀胱壁、憩室、小梁及输尿管开口的位置,膀胱颈、后尿道、精阜位置及前列腺增大的程度与形状,用PKRP联合腔内剜除法⋯行分区切除。具体操作:中叶增生明显者,先在5点和7点处各切一标志沟,深达前列腺外科包膜,再在精阜近端以点切方式切开前列腺黏膜层,以推切方式寻找增生腺体与外科包膜间隙,将中叶腺体组织从外科包膜层剥离,向膀胱颈方向上翻,其间可见到腺体的供应血管和纤维带,分别做电凝并切断,使中叶从外科包膜层分离剜出,留下膀胱颈部分相连,然后用电切袢快速将已剥离的腺体切成碎块。再在l2点处切一标志沟,从前列腺尖部两侧,分别以顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离右叶和左叶,并由浅人深将腺体切碎,如前列腺尖部有独立增生结节,亦可剥离切除。最后修平创面和仔细止血。用Ellik冲吸出前列腺碎片,留22 F三腔气囊导尿管,用生理盐水持续膀胱冲洗。

结 果

     58例患者手术均顺利,手术时间40~120 min,平均80 min;术中出血量60~180 ml,平均90 ml,术中、术后均无需输血。术中使用冲洗液9000~15 000 ml,未发生电切综合征(TURS)和闭孔神经反射,无直肠和膀胱穿孔等并发症。术后膀胱冲洗24~48 h,留置导尿管3~5 d,拔除导尿管后排尿通畅。住院时间4~7 d,平均5 d。术后2周内均有镜下血尿,偶有肉眼血尿,并有轻微尿路刺激症状,经对症治疗2周后消失。合并有膀胱憩室者,术后4周仍有前列腺碎片排出。无真性尿失禁和尿道狭窄病例。合并肾积水和肾功能损害者,术后3个月复查,肾积水消退,肾功能恢复正常。全部患者随访6~ l8个月,IPSS由(28.5 4-3.0)分下降至(8.0 4-4.0)分,QOL由(5.0 4-0.5)分下降至(1.5 4-0.5)分,剩余尿量由(80 4-25)nll减少至(20 4-5)ml;最大尿流率由(7.0 4-2.5)ml/s上升至(25.0 4-2.5)ml/s。

讨 论

     TURP是公认的治疗BPH的金标准,至今已有80多年历史,是腔内泌尿外科最常用的手术方法。1998年在英国获准正式生产的Gyrus公司等离子体双极电切系统,PKRP是继TURP和TUVP后发展起来的第三代设备和技术,2000年试用于临床。2001年引进中国,并迅速在基层医院推广应用。PKRP工作原理:电切环的工作电极与自身附带的回路电极构成双极电路,通过生理盐水作为介质形成局部回路,在两电极问构成等离子球体,被称为“等离子”技术,当组织进入等离子球体内即可打断其组织内的有机分子键,产生汽化切割效应[2】。PKRP的主要特点和优点:

     (1)电切功率160w,电凝功率80 w,切割时表面温度40~70℃ ,切割精确度高,热穿透较浅,创面凝固层厚度为0.5~1.0 cm,术后创面凝固坏死脱落的程度减小[3】。双极回路,无需负极板,能有效地防止闭孔神经反射,减少对前列腺包膜及包膜外勃起神经的损伤,有利

于保护术后勃起功能。本组术前勃起功能良好者45例,术后勃起功能未受影响。

     (2)操作方法与传统的TURP和TUVP相同,所不同的是PKRP同时兼具有TURP和TUVP双重效能,既有TURP的切割功能,保证切割速度,又有TUVP的止血作用,止血效果好,术中出血少,视野清楚。本组术中出血量6o~180 ml,术中、术后均无需输血。王怀鹏等-4 报道PKRP 600例,术中出血量50~200 ml,无输血病例。汪清和王健 报道TURP组失血量多于PKRP组,TURP组平均输血量为280 ml,PKRP组无输血病例。

     (3)使用生理盐水作为冲洗液,降低了机体电解质代谢紊乱的发生率,有效地防止TURS的发生。本组PKRP 58例,均未发生TURS,其中1例列腺体积较大,重达90 g,手术时间长达120 min,术中出血量180 ml,使用冲洗液15 000 ml,但手术经过良好,未发生TURS。王伟明等 报道TURP中TURS的发生率为2.7% ,TuVP中TURS的发生率

为1.3% 。王怀鹏等 报道PKRP 600例,无一例发生TURS。

     (4)微电脑全程控制,具有独特的包膜保护设计,由于增生的前列腺组织与前列腺包膜组织的电阻抗不同,增生组织切除效率较高,而包膜组织切除效率较低,这一点提高了手术的安全性 J。本组无一例发生包膜穿孔等并发症。TURP、TUVP和PKRP三种方法比较,PKRP较前两者安全。这主要是PKRP止血效果较好,术中出血量少,对患者内环境影响小;视野清楚,包膜穿孔的发生率低;操作时间缩短,冲洗用水量减少,TURS的发生率也就下降。但与术者操作手法和熟练程度也有很大关系。PKRP的不足之处:(1)电极导线连接处太短,遇水会发生短路,造成死机,损坏电极甚至损坏主机。解决的办法是使用无菌保护套防止沾水。(2)27 F外鞘部分患者须做尿道扩张后才能插人,对尿道有一定损伤。王怀鹏等 报道PKRP 600例,3例术后3个月出现尿道外口狭窄,须行尿道外口扩张

术。本组有5例须做尿道扩张后才能人镜。(3)电切环小,对小块组织切割,PKRP不如传统TURP快,对体积较小的纤维增生型前列腺体的切割效率亦较低。解决的办法是增加电切能量设置和增大电切环与组织的接触面,可明显提高切割效率。综上所述,PKRP联合腔内剜除法,可有效地解决对小块组织和体积较小的纤维增生型前列腺体的切割效率较低问题。先将腺体分隔,再将腺体从外科包膜层剥离剜出,同时电凝来自包膜层的血供,减少出血,加快了切割速度,弥补了等离子体电切环小的不足。PKRP联合腔内剜除法安全、有效。


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