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等离子下鼻甲部分消融术与吸切钻下鼻甲部分切除术
来源: 发布时间:2017-03-27 点击量: 1817

     【摘要】目的比较等离子下鼻甲部分消融术与吸切钻下鼻甲部分切除术对慢性肥厚性鼻炎患者术中、术后的影响。方法等离子组患者25例,对照组14例。等离子组用低温等离子射频消融系统连接45号刀头,行下鼻甲前、后部中隔侧的4N6通道消融。对照组用吸切钻自前向后切割下鼻甲肥厚黏膜,术后需填塞止血2日。术后患者对疼痛和鼻堵程度采用VAS评分。术前、术后1个月、3个月、6个月均由医师对每侧下鼻甲进行评分,由患者评估鼻堵程度和频度。结果等离子组术中出血较对照组明显减少,术后疼痛和鼻堵程度较轻。术后1个月等离子组和对照组的鼻堵程度、鼻堵频度和下鼻甲体积较术前均有明显改善,二者改善的程度无明显差别。术后3个月两种术式均疗效稳定且等离子组鼻堵频度进一步改善。术后6个月两种术式疗效依然稳定。结论等离子下鼻甲部分消融术创伤小,术中、术后出血少,痛苦小;术后1个月患者主观症状与客观体征均有明显改

善;术后3个月患者主观症状进一步改善;术后6个月内疗效均稳定且与吸切钻下鼻甲部分切除术疗效相当。

   CobIation inferior turbinate reduction versus inferior turbinectomy with debrider

    ZHONG Zhen,XIA0 Shuifang,WANG Huili,WANG Guixiang

(Department of OtoIaryngo10gy Head and Neck Surgery,Peking University First Hospital,Beiji—ng 1 00034,China)

Corresponding author:XlAO Shuifang(Email:xsfxdd@ public.bta.net.ca)

【ABSTRACT】OBJECTIVE To compare coblation inferior turbinate reduction with inferior turbinectomy by evaluating the differences in the degree of intraOperatiVe bleeding,degree of pOst—OperatiVe pain,and short—term efficacy in treating inferior turbinate hypertrophy.METHODS Thirty-nine patients were involved in this study.Twenty—five underwent coblation inferior turbinate redUction,and fourteen were treated with inferior turbinectomy with debrider. Subjective symptoms and the inferior turbinate scores were assessed prior to and at 1.3 and 6 months after treatment.In the coblation group,4—6 tunnels were made in each inferior turbinate with Refiex 45 wand under IocaI anesthesia with endoscope.In the controI group,debrider was used to remove the hypertropic mucosa of inferior turbinates under endoscope.after which nasal package were used for 2 days to stop the bleeding.RESULTS Coblation inferior turbinate reduction resulted in Iittle intraoperative bleeding and a significant reduction in post—operative pain.At the month 1 follow—up,the severity and the frequency of nasaI obstruction were significantly improved in both the coblation and controI group.The inferior turbinates were found to have significantly decreased in size in both groups.There was no significant diference between the tw o groups.At the month 3 foIlow-up,these improvements were also significant,and the frequency of nasaI obstruction was significantly more reduced in the coblation group.The results fr0m the month 6 foIlow.up conformed to those fr0m the month 3 foIlowup. CONCLUSION Coblation inferior turbinectomy iS a safe procedure that iS easily performed under IocaI anesthsia and results in a significant improvement of nasaI obstruction in patients with turbinate hypertrophy. The VOIUmes of the inferior turbinates were aIso  significantly reduced.This procedure is as efective as inferior turbinectomy with debdde~The clinical benefit persists at 6 months after the proce dure.

     慢性肥厚性鼻炎是一种常见病、多发病,其肥大的下鼻甲常引起鼻塞、头痛等症状,目前的药物治疗包括使用鼻内减充血剂或鼻内皮质类固醇,通常不是非常有效。传统的手术治疗方法包括下鼻甲部分或全切除术,下鼻甲黏膜下切除术,吸切钻下鼻甲部分切除术等,通常创伤较大,术后需行鼻腔填塞,患者非常痛苦。而激光、冷冻、微波、电凝等下鼻甲手术常导致鼻腔术后严重的水肿而使鼻堵加重。近来我科开展了等离子消融术治疗慢性肥厚性鼻炎,并与吸切钻下鼻甲部分切除术进行比较,现报告如下。

1、资料与方法

     1.1 临床资料。研究对象为2005年1月至2005年5月于我科做下鼻甲手术的慢性肥厚性鼻炎患者,均为18岁以上的成人,术前均填写调查表并经前鼻镜或鼻内镜检查,有鼻堵、流涕、头痛、嗅觉减退等症状,并根据病因(慢性鼻炎或变应性鼻炎)经药物治疗(抗炎或抗过敏)6个月以上无效,且经检查下鼻甲黏膜肥厚者为纳人标准(诊断下鼻甲黏膜肥厚的标准为鼻镜下见下鼻甲黏膜肥厚,呈结节状或桑椹状,对1%麻黄素收缩

不明显”l,并用枪镊触诊下鼻甲以排除骨质增生肥厚为主的病变) :凡有鼻窦炎伴鼻息肉、显著的鼻中隔偏曲或全身系统性疾病者为排除标准。然后采用visual analogue score (VAS)评分对患者鼻堵程度进行评估【2】,0为无鼻堵,10为极重的鼻堵:并参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会1997年海口会议关于变应性鼻炎疗效评定标准中的体征分级对双侧下鼻甲分别进行评分:下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,记录

为3分: 下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠,下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,记录为2分: 下鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,记录为1分:另外本研究中将下鼻甲不肿胀,鼻中隔、中鼻甲、中鼻道均可见的情况记录为0分。将鼻堵程度≥6分及至少一侧下鼻甲评分≥2分者纳人本研究。记录每例患者术前鼻堵的频度(小时/天)。患者分为两组,采用等离子下鼻甲消融术的为等离子组,采用吸切钻下鼻甲部分切除术的为对照组。等离子组患者25例,年龄18N72岁,平均45岁:男性1 9例,女性6例:对照组患者1 4例,年龄18N48岁,平均38岁:男性10例,女性4例。1-2 手术方法。所有手术均由同一术者完成。等离子组患者仰卧位,先以1%丁卡因加 肾上腺素棉片行表面麻醉并收缩鼻腔约5分钟,然后在鼻内镜下以生理盐水稀释的1%利多卡因注射于下鼻甲黏膜下行浸润麻醉。用低温等离子射频消融系统(ArthroCare,美国)连接

45号刀头(Reflex 45 wand),能量设置为6,用脚踏板控制刀头切割消融或凝血。踩切割键将刀头插入下鼻甲黏膜下, 自前向后沿下鼻甲纵轴方向插人2 cmN3 cm,消融10秒左右后将刀头回撤1 cm,再消融10秒左右,踩止血键将刀头退出,这样就完成了下鼻甲黏膜下1个通道的组织消融。每例患者均行下鼻甲前、后部中隔侧的4N6通道消融(图1) J,通道的数量取决于患者鼻堵的程度和下鼻甲肥厚的程度。术中出血极少,术后无需鼻腔填塞。



     对照组患者仰卧位,以1%丁卡因肾上腺素棉片行表面麻醉并收缩鼻腔,然后在鼻内镜下用吸切钻(Xomed,XPS2000)自前向后切割下鼻甲肥厚的黏膜,术后用凡士林纱条填塞鼻腔2天以压迫止血。

    1.3 术后观察。术后均嘱患者用生理盐水冲洗鼻腔,喷雷诺考特以消炎消肿,有慢性鼻炎或变应性鼻炎者继续用药抗炎、抗过敏同术前。

    术后发给患者表格每日填写疼痛、鼻堵程度、鼻腔渗血及药物使用情况,其中疼痛和鼻堵程度采用VAS评分。每周返院一次由医9币观察鼻甲情况,清理下鼻甲表面的反应膜和干痂。术后1个月时患者交回所填表格,由医师对每侧下鼻甲分别进行评分,患者重新评估鼻堵的程度和频度。术后3个月、6个月患者再次返院复查,重新进行评分和评估。

    1.4 统计学处理。用SPSS 1 0.O统计软件处理数据。两组间的均数比较采用独立样本t检验;若数据不支持正态分布,则采用非参数检验— —秩和检验对数据进行分析。每组术前、术后的均数比较因数据不支持正态分布,采用非参数检验Wilcoxin~,对检验对数据进行分析。分别用均数±标准差及中位数(最小值,最大值)对资料进行描述。P<0.05定义为有统计学意义。

2 结果

      等离子组中有21~lJ患者、对照组中有41~lJ患者未能完成3个月的随访,故被排除。其余331~1J患者均完成了随访,其中等离子组23例,对照组10例。

     2.1 术中出血量。等离子组术中出血极少,几乎为零。而对照组术中有明显的出血,需凡士林纱条压迫止血至少2日。因吸切钻术中需使用水,故出血量的具体值难以计算。

     2.2 术后患者疼痛情况。等离子组患者术后疼痛较对照组轻,术后第1天至术后第6天两组间的差距具有统计学意义(表1,图2)。




     2.3 术后患者鼻腔渗血情况。等离子组患者术后鼻腔渗血持续的天数为3 (0,28)天,对照组为1 1(4,20)天,P=0.001(Z=3.1 77),二者差别有统计学意义,即等离子组患者术后鼻腔渗血的时间明显短于对照组。

     2.4 患者鼻堵程度。两组患者术前鼻堵程度相近,等离子组为(6.7±1.4)分,对照组为(6.8±1.4)分,P=0.847 (t=0.1 94)。①术后第1至第6天等离子组患者鼻堵程度较对照组轻,两组间的差距具有统计学意义(表2,图3)。术后1个月等离子组和对照组鼻




堵程度评分较术前均有明显改善(表3),P值分别为0.000 (Z=4.164)和0.005 (Z=2.814)。用术前与术后1个月评分的差值来表示鼻堵程度改善的情况,等离子组改善(5.8±2.2)分,对照组改善(6.0±2.3)分,P=O.796 (t=0.261),二者差别无统计学意义:②术后3个月等离子组和对照组鼻堵程度评分较术前仍有明显改善(表3),P值分别为0.000 (Z=4.243)和0.004 (Z=2.871):等离子组和对照组术后3个月与术后1个月之间鼻堵程度评分的差别均无统计学意义,P值分别为0.773 (Z=0.288)和0.496 (Z=0.680)。用术前与术后3个月评分的差值来表示鼻堵程度改善的情况,等离子组改善(6.0±1.5)分,对照组改善(6.0±1.5)分,P=0.495 (t=0.691),二者差别没有统计学意义:③ 术后6个月等离子组和对照组鼻堵程度评分较术前仍有明显改善(表3),P值分别为0.000(Z=4.272)和0.005 (Z=2.831):等离子组和对照组术后6个月与术后3个月之间鼻堵程度评分的差别均无统计学意义,P值分别为0.936 (Z=0.080)和0.334(Z=0.966)。用术前与术后6个月评分的差值来表示鼻堵程度改菩的情况,等离子组改菩(5.9±1.9)分,对照组改菩(6.0±2.1)分,P=O.908 (t=O.117),二者差别没有统计学意义。



     2.5 患者鼻堵的频度。术后1个月等离子组和对照组鼻堵频度较术前均有明显改善(表4),P值分别为0,000 (Z=4,204)和0,005 (Z=2.825)。用(术前鼻堵频度一术后鼻堵频度)/术前鼻堵频度×1 O0%来表示鼻堵频度改菩率,术后1个月等离子组改菩(84.9±1 7.2)% ,对照组改菩(92.4±8.5)% ,P=O.201 (f=1.305),二者差别没有统计学意义。① 术后3个月等离子组和对照组鼻堵频度较术前仍有明显改菩(表4) ,P值分别为0.000 (Z=4.199)和0.005 (Z=2.823);等离子组术后3个月与术后1个月之间鼻堵频度的差别有统计学意义,P值为

0.026 (Z=2.232) ,即等离子组术后3个月鼻堵频度进一步改善。对照组则无进一步改菩,P=O.1 8O(Z=1.342)。术后3个月等离子组鼻堵频度改菩(91.7±1 0.7)% ,对照组改菩(95.6±7.4)% ,P=O.297 ( 1.061),二者差别无统计学意义;②术后6个月等离子组和对照组鼻堵频度较术前仍有明显改善(表4),P值分别为0.000 (Z=4.202)和0.005 (Z=2.821) ;等离子组和对照组术后6个月与术后3个月之间鼻堵频度的差别无统计学意义,P值分别为0.399 (Z=O.843)和0.71 5 (Z=O.365)。术后6个月等离子组鼻堵频度改菩(91.9±1 9.0)%,对照组改菩(89.0±16.2)% ,P=O.676 (t=O.422),二者差别无统计学意义。



     2.6 患者下鼻甲评分情况。术后1个月等离子组和对照组下鼻甲评分较术前均有明显降低(表5),P值分别为0.000 (Z=5.728)和0.000 (Z=3.874)。用术前与术后1个月评分的差值来表示下鼻甲体积改善的情况,等离子组为(1.5±O.8)分, 对照组为(1.2±O.6)分,P=O.1 33 (f=1.521),二者差别无统计学意义。①术后3个月等离子组和对照组下鼻甲评分较术前仍有明显降低(表5),P值分别为0.000 (Z=5.81 5)和0.000 (Z=4.053):等离子组和对照组术后3个月与术后1个月之间下鼻甲评分的差别均无统计学意义,P值分别为0.415 (Z=O.814)和0.248 (Z=1.155)。用术前与术后3个月评分的差值来表示下鼻甲体积改菩的情况,等离子组为(1.6±0.8)分,对照组为(1.4±0.5)分,P=O.341 (t=O.958),二者差别无统计学意义;②术后6个月等离子组和对照组下鼻甲评分较术前仍有明显降低(表5),P值分别为0.000 (Z=5.697)和0.000(Z=3,720);等离子组和对照组术后6个月与术后3个月之间下鼻甲评分的差别均无统计学意义,P值分别为0.346 (Z=O.943)和0.527 (Z=O.632)。用术前与术后6个月评分的差值来表示下鼻甲体积改菩的情况,等离子组为(1.5±0.8)分,对照组为(1.3±0.9)分,P=O.380(t=-O.884),二者差别无统计学意义。



     2_7术后并发症。等离子组中有1例患者于术后1个月时出现左下鼻甲前端活动性出血,于手术室电凝止血。另1例患者于术后2个月时出现左侧下鼻甲骨部分裸露、局部感染,经换药治疗后痊愈。对照组患者未出现术后并发症。

3 讨论

     理想的治疗下鼻甲肥厚的手术方式应该是可以在门诊局麻下进行的手术,手术创伤小,术后痛苦小,术后护理简单,在有效治疗鼻堵的同时还尽可能地保留鼻黏膜和腺体的功能。目前的文献一致认为下鼻甲黏膜下切除术可以更好地保留鼻黏膜的生理功能,而优于下鼻甲黏膜部分切除术 。等离子下鼻甲部分消融术正是将刀头插入下鼻甲黏膜下进行组织消融的技术。已有文献证实等离子下鼻甲消融术对鼻纤毛黏液系统的清除功能和嗅觉功能无影响 J。

     双极低温等离子射频消融系统的工作原理是电流在双极射频电场间形成低温等离子薄层,该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织分子键,能够在40N70℃低温下将组织分解、气化,产生实时、高效、精确的切割和消融效果 J。除实时消融外,由于消融后黏膜下纤维化、瘢痕收缩可导致进一步的延期组织减容。因其消融的高效性使其在组织中作用的时间仅为1ON15秒,增加了患者对此治疗的耐受性【2’ 。术中使用鼻内镜可以准确消融下鼻甲后端的肥大,以保证消融的效果p】。鼻甲内注入的局麻药中加入一定量的生理盐水,一方面有助于等离子层的产生而提高消融效果,另一方面增加了下鼻甲的体积使电极易于在黏膜下通过而不至于穿出鼻甲黏膜 。

     由于双极低温等离子射频消融系统工作温度低,对周围组织的损伤小,且退出刀头时踩凝血键止血,因此术中几乎没有出血,患者术后疼痛也是轻微的,术后鼻腔渗血不多,持续时间短暂,中位数时间为3天。而吸切钻切除鼻甲黏膜,创伤较大,术中出血较多,术后又需填塞止血,增加了患者术后的痛苦。患者术后第1天至第6天疼痛评分明显高于等离子组。且对照组由于下鼻甲创面大,术后鼻腔渗血较多,持续时间较等离子组明显延长,中位数时间为11天。

     术后1个月时,无论是等离子下鼻甲部分消融术还是吸切钻下鼻甲部分切除术的疗效是明显的,且疗效的差异(无论是主观鼻堵程度和频度的改善,还是客观检查下鼻甲缩小的情况)没有统计学意义。术后3个月与术后1个月相比,两种术式的疗效都是稳定的,无明显差异,只有等离子组鼻堵频度有进一步改善。说明从术后1个月至术后3个月等离子组患者的主观症状有进一步改善的趋势。术后6个月两种术式的疗效均稳定且无

明显差异,说明短期内等离子的疗效和吸切钻是相当的,但全面评价等离子手术的治疗效果仍需进一步观察其远期的疗效情况,即患者鼻堵的症状是否受季节因素的影响或随时间推移出现鼻堵再加重的情况。据文献报道其它下鼻甲手术2年后出现鼻堵再加重的比例高达40% 。因此我们的长期随访工作应是术后2年以上,才能对等离子下鼻甲手术有个较为完整的评价。

     等离子组中有2例出现术后并发症,局部出血和感染,分别出现在术后1个月和术后2个月。正如前文提到,等离子不仅可以实时消融,还具有延期减容的作用,这是其它治疗方式所没有的。如果术中一味追求实时消融的效果,而延长消融的时间,则造成过度消融。另外,等离子45号刀头在能量6档时作用的热收缩带长度为1 cm左右,直径在4 mm左右,因此若消融的位点相距太近,会造成消融作用的叠加。过度消融和叠加消融均增强了延期减容的作用,导致黏膜的破坏、局部出血、骨质暴露、创面感染等问题的出现。这些都是在手术操作中应该注意和尽量避免的。


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